Username :
Password :
 
 

แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค

 
 
 
ที่ : 
เรื่อง ขอความอนุเคราะห์สนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบ่อทอง
      ข้าพเจ้า * นาย/ นาง/ นางสาว  *
อยู่บ้านเลขที่ :*
หมู่ที่ :*  * ตำบลบ่อทอง  อำเภอบ่อทอง จังหวัดชลบุรี
เบอร์โทรศัพท์ :*
อีเมล์ : 
จำนวนผู้อยู่อาศัยในครัวเรือน :*  คน
มีความประสงค์ของใช้น้ำเพื่อ :*
ชนิดของภาชนะที่บรรจุน้ำ :*
(ระบุประเภท เช่น ถัง,โอ่ง,แท็งค์ และจำนวน)
 

1. ผู้ใช้บริการกรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน หากมี * (ดอกจันทร์) ที่หัวข้อใด แสดงว่าเป็นข้อมูลจำเป็นที่จะต้องกรอกให้ครบถ้วน

2. หากมีข้อที่ระบุให้แนบไฟล์ กรุณาแนบไฟล์เอกสาร เป็น pdf. หรือไฟล์รูปภาพ ตามที่ระบุในข้อนั้นๆ

3. ตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของข้อมูล

4. เมื่อกรอกข้อมูลครบถ้วนแล้ว โปรดป้อนรหัสยืนยันตามที่ปรากฏ และกดบันทึก

5. เจ้าหน้าที่ได้รับข้อมูลคำร้องและทำการตรวจสอบข้อมูล รายละเอียด ผ่านระบบ พร้อมกับดำเนินการรับแบบขอรับบริการออนไลน์ ตามขั้นตอนต่อไป

6. หากมีข้อสอบถามหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับผ่านช่อง ทางการติดต่อ ตามที่ท่านแจ้งไว้ในระบบโดยเร็ว

(หมายเหตุ : * ช่องที่มีเครื่องหมายดอกจันต้องใส่ข้อมูลให้ครบ หากใส่ไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้)
      โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดีไม่ชำรุดเสียหายประการใด
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 

   
   
 
 
 
สำนักงานเทศบาลตำบลบ่อทอง
เลขที่ 65 หมู่ 1 ตำบลบ่อทอง อำเภอบ่อทอง จังหวัดชลบุรี 20270
โทรศัพท์ : 0-3821-1612 โทรสาร : 0-3821-1612-3
[email protected]
www.bothongcity.go.th